Panie Jezu Chryste, Boże nasz, Panie życia i śmierci, Pocieszycielu uciśnionych! Ze skruszonym i czułym sercem biegnę do Ciebie i modlę się do Ciebie: pamiętaj. Panie, w Twoim Królestwie Twojego zmarłego sługi (Twojego sługi), mojego dziecka (imię) i stwórz dla niego (jej) wieczną pamięć. Ty, Panie życia i śmierci, dałeś mi to dziecko. Twoją dobrą i mądrą wolą było mi to odebrać. Błogosławione niech będzie imię Twoje, Panie. Modlę się do Ciebie, Sędzio nieba i ziemi, przez Twoją nieskończoną miłość do nas grzeszników, abyś przebaczył mojemu zmarłemu dziecku wszystkie jego grzechy, dobrowolne i mimowolne, słowem, nawet czynem, także wiedzę i niewiedzę. Przebacz, Miłosierny, nasze grzechy rodzicielskie, aby nie pozostały na naszych dzieciach, bo wiele razy zgrzeszyliśmy przed Tobą, wielu nie zachowaliśmy, nie wykonaliśmy tego, co przykazał. Jesteś dla nas. Choćby nasze zmarłe dziecko, nasze lub nasze, przez wzgląd na winę, żyło w tym życiu, pracując dla świata i swego ciała, a nie więcej dla Ciebie, Pana i Boga twego, jeśli umiłowałeś uroki tego świata nie bardziej niż Twoje Słowo i Twoje przykazania, nawet oddawanie się przyjemnościom doczesnym i nie więcej niż żal za grzechy, i nieumiarkowane czuwanie, post i modlitwę skazane na zapomnienie – modlę się żarliwie Tobie przebacz, najdobry Ojcze, wszystkie tego typu grzechy mojego dziecka, przebacz i osłabnij, choćbyś w tym życiu dopuścił się innego zła. Chryste Jezu! Wskrzesiłeś córkę Jaira przez wiarę i modlitwę jej ojca. Uzdrowiłeś córkę żony Kananejczyka przez wiarę i prośbę jej matki. Wysłuchaj mojej modlitwy i nie gardź moją modlitwą za moje dziecko. Przebacz, Panie, przebacz wszystkie jego grzechy, a odpuszczając i oczyszczając jego duszę, usuń wieczne męki i zawrzyj pokój ze wszystkimi Twoimi świętymi, którzy podobali Ci się od wieków, gdzie nie ma choroby, ani smutku, ani wzdychania, ale życie bez końca, bo nie ma człowieka, który by żył i nie grzeszył, oprócz Ciebie samego, poza wszelkim grzechem: i sądź zawsze świat, moje dziecko usłyszy Twój wzniosły głos: przyjdź, błogosławiony Ojca mego, i odziedzicz królestwo przygotowane dla was od założenia świata. Bo Ty jesteś Ojcem miłosierdzia i hojności. Ty żyjesz i nasze zmartwychwstanie, i my oddajemy Tobie chwałę z Ojcem i Duchem Świętym, teraz i zawsze, i na wieki wieków. Amen.